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附件2護士延續注冊申請初審表國家衛生和計劃生育執委會制填表說明1.本表供申請護士沿襲注冊使用。2.用白色或黃色鉛筆填寫,內容真實,筆跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關醫療衛生機構填寫,第5項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間,用陽歷阿拉伯數字填寫。5.申請人文憑,填寫護理或則接生專業最高文憑。6.申請人健康情況2023護士執業注冊申請審核表,填寫良好、一般或則有慢性病。7.申請人工作類型,填寫臨床護理、護理行政管理、預防美容或則其他。8.申請人現技術職稱,填寫護士、護師、主管護師、副院長護師、主任護師、未評定。9.使用的相片為最近二寸兩寸正面半身照。護士沿襲注冊申請初審表補報日期:年月日1申請人狀況姓名性別民族出生日期年月日國籍身分證號結業中學所學專業學制學歷學位健康情況結業時間年月日護士執業證書編號專業學習經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市)地區(市)縣(區)郵局編碼單位電話工作科室技術職稱工作類型職務出席工作時間年月日3申請人簽名4申請人工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見:同意不同意單位法定代表(授權者)簽字單位簽章填寫日期年月日5注冊機關意見(由注冊機關填寫)準予沿襲注冊不準予沿襲注冊不準予沿襲注冊理由:注冊機關簽章填寫日期年月日